Anlage 1

Vorankündigung
gemäß § 2 der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz auf Baustellen
(Baustellenverordnung - BaustellV)

An
(zuständige Behörde)
- Anschrift siehe Rückseite -
 
1. Bezeichnung und Ort der
Baustelle:
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Straße/Nr.: _____________________________________
PLZ/Ort: _____________________________________
2. Name und Anschrift des
Bauherren:
3. Name und Anschrift des anstelle des
Bauherren verantwortlichen Dritten:
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___________________________
___________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
4. Art des Bauvorhabens:

______________________________________________________________________

5. Koordinator(en) (sofern erforderlich) mit Anschrift und Telefon, ggf. Fax, E-Mail
- für die Planung der Ausführung: ___________________________________
- für die Ausführung des Bauvorhabens: ___________________________________
6. Voraussichtl. Beginn u. Ende derArbeiten:
von ________ bis ________________
7. Voraussichtl. Höchstzahl der gleichzeitig
Beschäftigten auf der Baustelle: ________
8. Voraussichtliche Zahl der Arbeitgeber: _______________ 9. Voraussichtl. Zahl der Unternehmer ohne Beschäftigte: ________
10. Bereits ausgewählte Arbeitgeber und Unternehmer ohne Beschäftigte:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

6.___________________________________________________________________

7.___________________________________________________________________

8.___________________________________________________________________

9.___________________________________________________________________

10.___________________________________________________________________
(weitere Angaben ggf. als Anlage)

______________________
 (Ort/Datum)
____________________ ____________________
           (Name)                        (Unterschrift)
Verteiler: 1x zuständige Behörde
1x Baustellenaushang 
1x Bauherr