Baustellenverodnung - Anlage 1

Vorankündigung

gemäß § 2 der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz auf Baustellen
(Baustellenverordnung - BaustellV)

An
(zuständige Behörde)
- Anschrift siehe Rückseite -

1. Bezeichnung und Ort der
Baustelle: ___________________

Straße/Nr.: _

PLZ/Ort: _____

2. Name und Anschrift des
Bauherren: 3. Name und Anschrift des anstelle des
Bauherren verantwortlichen Dritten:

_
_
_ _______
_
_

4. Art des Bauvorhabens:

__________________________________

5. Koordinator(en) (sofern erforderlich) mit Anschrift und Telefon, ggf. Fax, E-Mail

- für die Planung der Ausführung: _

- für die Ausführung des Bauvorhabens: ___________

6. Voraussichtl. Beginn u. Ende derArbeiten:
von bis 7. Voraussichtl. Höchstzahl der gleichzeitig
Beschäftigten auf der Baustelle:

8. Voraussichtliche Zahl der Arbeitgeber: _ 9. Voraussichtl. Zahl der Unternehmer ohne Beschäftigte:

10. Bereits ausgewählte Arbeitgeber und Unternehmer ohne Beschäftigte:
1.___________________________

2._

3._

4._

5._

6._

7._

8._

9._

10.___________
(weitere Angaben ggf. als Anlage)

(Ort/Datum)
(Name) (Unterschrift)

Verteiler: 1x zuständige Behörde
1x Baustellenaushang
1x Bauherr